인권침해 신고서
신고인	이름
	소속		학번 또는 직급
	휴대전화		이메일
	성명		내국인□ 외국인□
피해자	이름
	소속		학번 또는 직급
	휴대전화		이메일
	성명		내국인□ 외국인□
*[신고인과 피해자가 다를 경우] 신고에 대한 당사자의 동의가 있었습니까? 예□ 아니오□
피 신고인	이름
	소속		학번 또는 직급
	휴대전화		이메일
	성명		내국인□ 외국인□
	피해자와의 관계	□ 아는 사람	□동료 □선배 □후배 □연인 □교수 □제자 □상사 □부하 □기타( )
		□ 모르는 사람	□학내관계 있음 □학내관계 없음
*사건 조사에 도움이 될 수 있는 내용(피신고인에 관한 정보 등)
*6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 사건발생 당시 행위자가 근무한 기관명칭, 피신고인의 성명, 직위, 피해자와의 관계 및 사건 전후 정황을 포함하여 상세히 기록한다.
■ 피해유형(해당란에 모두표시) 언어적 괴롬힘□ 신체적 접촉□ 학업.업무상의 차별□ 스토킹□ 기타□
■ 피해발생 횟수 및 기간 발생횟수 : 일회성□ 반복성□ 최초 발생일 : 최근 발생일 :
■ 피해발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동(해당란에 모두표시) 아무런 행동도 취하지 않음□ 말로 거부의사를 나타냄□ 행동으로 거부의사를 나타냄□ 제3자를 통해 문제를 제기함□ 변호사.경찰의 도움을 구함□ 기타(구체적으로)
■ 희망조치(중복체크 가능) 처벌□ 사과와 중재□ 교육.상담을 통한 재발방지□ 공간분리□

원광보건대학교 인권센터 조사 절차에 성실히 협조할 것을 약속합니다.